ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

Главному врачу
ГУ «Брестской ОСПК»
Осоприлко М. В.
Иванова Ивана Ивановича
ХХ.ХХ.ХХХХ г.р.
проживающего г. Брест,
ул. Пионерская, Х-Х
дом. тел.: ХХ-ХХ-Х
моб. тел.: Х-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу восстановить мое участие в донорском движении с ХХХХ по ХХХХ гг. (указать группу крови); выдать документ, подтверждающий награждение знаком отличия МЗ РБ «Ганаровы донар РБ».

Дата                                                                Подпись